Congrès
Français de
Psychiatrie

6ème édition
Congrès de Psychiatrie Nice 2013

Expertise psychiatrique : les notions à connaître

 

L’expertise est un art difficile : l’expert est en même temps médecin et auxiliaire de justice. En conséquence, il est amené à exposer des pathologies complexes et à évaluer la dangerosité d’un sujet, de façon claire et compréhensible à des tiers, tout en respectant le secret médical. Le symposium du CFP 2012 sur l’expertise psychiatrique visait à aider les cliniciens à en comprendre les missions et les limites.


Points forts :

  • L’expert n’est pas délivré du secret médical du fait de sa mission.
  • Pour l’expert, connaître les limites de son champ d’exercice est un impératif
  • L’utilisation d’échelles d’évaluation est maintenant recommandée
  • Il est souhaitable d’évaluer la dangerosité de plusieurs sources d’informations

B. Cordier : Les pièges de la déposition aux Assises

Bernard Cordier (Suresnes) est parti du constat que le parc expertal français était insuffisant, notamment en raison de l’épreuve de la déposition aux assises. Celle-ci porte sur des faits qualifiés de crime et comporte des pièges qu’il s’agit de connaître et déjouer.

L’expertise comprend trois temps : l’examen, la rédaction du rapport et la déposition aux assises. Lors de celle-ci, il est important d’avoir conscience qu’on entre sur une scène de théâtre, en étant notamment sous le feu de deux plaidoiries. Dès lors, certaines attitudes sont à respecter : il est préférable de relire le rapport et d’en préparer une synthèse, sachant que le justiciable a généralement été éxaminé deux ou trois ans auparavant.

La déposition

Lors de la déposition, on s’adresse au président, en utilisant les mots les plus compréhensibles possibles. L’expert procède à une démonstration, en montrant le chemin suivi, en soulignant les aspects psychopathologiques les plus signifiants. Il est indispensable de rester dans le cadre de la mission, de préciser quand l’expertise a été réalisée, notamment combien de temps après les faits. La biographie ayant déjà été rapportée en détail, il est inutile de s’y attarder. L’expert décrit l’état mental au moment des faits, après avoir recherché systématiquement les épisodes aigus antérieurs. Restant soumis au secret médical, l’expert ne rapporte que ce qui est nécessaire à la démonstration. Vis-à-vis du jury, il faut garder à l’esprit qu’il n’est pas en possession du rapport.

Les questions

Il faut s’attendre aux questions classiques de définition des termes psychiatriques utilisés. Attention aux termes « état-limite », « psychose », « psychopathe » qui peuvent se révéler des pièges. Le mot « pervers », connoté de façon très péjorative est en soi une condamnation.

 L’expert répond aux questions de la curabilité et de la dangerosité. Il doit s’attendre à des questions pièges, notamment celles des avocats (pour ou contre), surtout s’il se laisse entrainer sur un terrain philosophique qui lui est étranger (par exemple, « la société criminogène »). En cas d’incertitude, il est préférable de parler au conditionnel. Si des faits nouveaux postérieurs à l’examen sont survenus (par exemple, l’aveu de l’accusé), il est préférable de répondre d’une façon générale et si besoin, ne pas hésiter à répondre « je ne peux pas répondre ». En cas de confrontation entre experts, il est tout à fait possible d’avancer que l’on peut avoir des avis différents sur des phénomènes complexes.

M. Voyez : Critères d’appréciation de la dangerosité des malades mentaux

Mélanie Voyez (Poitiers) est parti du constat que la dangerosité psychiatrique n’était pas la dangerosité criminologique. Elle a souligné l’importance de la comorbidité addictive dans la dangerosité des malades mentaux (Fazel et al. 2009), en particulier dans l’étude de Fazel et al. (2010), le risque d’homicide, multiplié par 7 chez les patients schizophrènes par rapport aux sujets témoins en population générale, était multiplié par 28,8 en cas de comorbidité addictive.

Recherche des facteurs de risque

Dès lors, il est nécessaire d’évaluer les facteurs de risque de violence chez les malades mentaux (Moulin & Senon 2010). Les facteurs sociodémographiques sont similaires à ceux rencontrés en population générale : sexe masculin, âge inférieur à 30 ans, célibat, faible niveau socio-économique. Les facteurs psychopathologiques sont les antécédents de violence, de symptomatologie positive, de troubles de la personnalité, en particulier psychopathiques, d’abus d’alcool et de faibles capacités d’insight. Les antécédents de violence subie dans l’enfance ou à l’âge adulte, de délinquance et d’incarcérations, surtout si la délinquance a précédé l’émergence de la maladie, sont également des facteurs de risque (Richard-Devantoy et al. 2011).

Parmi les facteurs de risque dynamiques, l’abus de substances a un rôle majeur, puis l’existence de symptômes psychotiques positifs, en particulier d’idées délirantes de persécution, surtout en cas de persécuteur désigné, l’existence d’une humeur dépressive et la non observance aux traitements. Le risque le plus important de passage à l’acte survient dans les 20 semaines suivant la sortie d’hospitalisation. Enfin, les facteurs de risque contextuels sont multiples : environnement stressant, chomage, précarité…

Intérêt des instruments d’évaluation dans la pratique clinique et expertale.

Il faut souligner que l’évaluation n’est pas la prédiction du risque. L’examen clinique non structuré n’aboutit à une évaluation correcte que dans un tiers des cas seulement. D’où l’intérêt d’instruments d’évaluation (Voyer & Senon 2010). Ceux de deuxième génération sont des échelles statiques de moins de 10 items. Les instruments de troisième génération sont des entretiens semi-structurés, utilisés avant la libération des sujets, regroupant les facteurs de risque, les antécédents, les signes cliniques actuels et le contexte de vie future dans le but de repérer ceux qui justifient les interventions les plus intensives. L’échelle d’évaluation du risque et des besoins Historical Clinical Risk management (HCR-20, validation française : Claix & Pham 2004) est la plus utilisée. La Short Term Assessment of Risk and Treatability (START, Webster et al. 1999) est également utilisée. Il est enfin important d’évaluer les facteurs de risque de plusieurs sources d’informations.

C. Jonas : secret et expertise en psychiatrie

Secret médical et expertise

Carol JONAS (Tours) a rappelé que l’expert, d’abord médecin, n’avait pas à donner plus d’informations que ce qui lui était demandé : « Je n’ai rien à dire sauf répondre aux questions » (article 108 du Code de déontologie, cf endadré 1). La rédaction des rapports,  donc limitée aux questions posées, se fait en fonction du type de procédure. Lorsque la CPAM demande un avis, il existe une procédure spécifique qui autorise les réponses binaires (par exemple à la question « ce traitement est-il justifié ? », la réponse est « oui »). En matière civile, l’article 244 du Code de Procédure Civile interdit de révéler les autres informations dont l’expert pouvait avoir connaissance à l’occasion de l’exécution de sa mission. Il faut garder à l’esprit que l’expertise n’est pas un document médical : elle n’appartient pas à l’expert mais au mandant.

Secret opposé à l’expert

Les médecins sont tenus au secret vis-à-vis des experts. La mission (justice, assurance …) ne lui confère pas un statut spécial. Lorsque l’expert a besoin d’informations, le médecin traitant peut répondre ou par un certificat, dont l’intérêt est la maitrise de l’information, ou via l’accès au dossier, alors, c’est le patient qui transmet ce qu’il veut. Il faut garder à l’esprit que le médecin traitant est un intermédiaire qui remplit une mission dans l’intérêt du patient. Par rapport aux compagnies d’assurances, attention, il ne faut pas remplir les documents demandés et refuser de délivrer des certificats directement à l’assurance, aucune dérogation au secret médical n’étant admise. Cependant, dans son intérêt, il est possible et licite de les donner au patients en mains propres.

 


Article 108 du Code de déontologie (article R.4127-108 du code de la santé publique)

Dans la rédaction de son rapport, le médecin expert ne doit révéler que les éléments de nature à apporter la réponse aux questions posées. Hors de ces limites, il doit taire tout ce qu'il a pu connaître à l'occasion de cette expertise.


Références

  • Claix A, Pham TH. Evaluation of the HCR-20 Violence Risk Assessment Scheme in a Belgian forensic population. Encephale 2004;30:447-53.
  • Fazel S, Långström N, Hjern A, Grann M, Lichtenstein P. Schizophrenia, substance abuse, and violent crime. JAMA 2009;301:2016-23.
  • Fazel S, Buxrud P, Ruchkin V, Grann M. Homicide in discharged patients with schizophrenia and other psychoses: a national case-control study. Schizophr Res. 2010; 123:263-9.
  • Moulin V, Senon JL. Évaluation de la dynamique criminelle et des processus qui sous-tendent l’agir infractionnel dans un cadre expertal  Annales Médico-psychologiques 2010 168:240-50.
  • Richard-Devantoy S, Voyer M, Richard AI, Lhuillier JP, Senon JL. Réquisitions et expertises psychiatriques pénales : quelles exigences pour le psychiatre ? Annales Médico-Psychologiques 2011;169:648–51
  • Voyer M, Senon JL. Présentation comparative des outils d'évaluation du risque de violence. Information psychiatrique 2012; 88:445-53.

Alain Dervaux

Au programme du CFP Paris 2012 

Session S20 Titre de la communication ou du symposium : Expertise psychiatrique : les notions dont vous avez besoin Conférencier(s) : Président : Jean–Louis SENON – Poitiers Les pièges de la déposition aux Assises Bernard CORDIER – Suresnes Actualités sur les critères d’appréciation de la dangerosité des malades mentaux Mélanie VOYEZ – Poitiers Secret et expertise en psychiatrie Carol JONAS – Tours


Sommaire Newsletter septembre 2013

 

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  • Edito

  • Expertise psychiatrique : 
  • les notions dont vous
  • avez besoin
  • Par Alain DERVAUX
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Retour sur le CFP

  • La beauté des internes
  • et le bestiaire intersubjectif
  • Par Margot MORGIEVE
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  • Les psychoses débutantes : 
  • comment optimiser 
  • la prise en charge ? 
  • Par Aude van EFFENTERRE
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  • Hétérogéneité des addictions
  • et diversité des approches
  • Par Alain DERVAUX
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  • De la médecine basée sur les 
  • preuves à la pratique clinique
  • en psychiatrie de la 
  • personne âgée
  • Par Olivier ANDLAUER
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  • De Kant au SMS, comment
  • traiter les suicides ?
  • Par Margot MORGIEVE
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  • "Quand je serai grande,
  • je serai psychiatre"
  • Par Aude van EFFENTERRE
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  • Société française
  • de Psycho-Oncologie
  • Par Christophe RECASENS
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  • Atmosphère, rencontre
  • et psychose
  • Margot MORGIEVE
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