La paranoïa, approche clinique et médico-légale : quelle actualité ?

Par CQFPsy dans Actualités Newsletter - CQFPSY

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S12 – La paranoïa à l’épreuve de la psychiatrie et de la justice
Président : Nidal NABHAN ABOU – Laval


S12A – Clinique des paranoïas
Anne – Hélène MONCANY – Toulouse
S12B – Traitement médical : consentement, thérapeutique médicamenteuse – Cyril MANZANERA – Montpellier

S12C – Traitement judiciaire : responsabilité, expertise, dangerosité – Laurent LAYET – Montfavet

La paranoïa, fréquemment rencontrée en pratique clinique, soulève de nombreuses questions pour les thérapeutes, en particulier sur le plan médico-légal. Traditionnellement, la classification française distinguait la schizophrénie des psychoses non dissociatives, qui comprenaient la psychose hallucinatoire chronique (PHC), la paraphrénie et la paranoïa. Etaient décrites dans cette catégorie les formes classiques de délires paranoïaques : d’interprétation, passionnels (de jalousie, de revendication – inventeur méconnu, quérulent processif, sinistrose délirante, hypochondrie, idéaliste passionné -, érotomaniaque) et de relation des sensitifs.

Actuellement, le DSM 5 inclue PHC et paraphrénie dans la schizophrénie, qu’il distingue des troubles délirants dans lesquels on trouve le délire paranoïaque. En effet, le trouble délirant (297.1) correspond à la présence d’une ou plusieurs idées délirantes pendant un mois ou plus, sans que le critère A de la schizophrénie n’ait jamais été rempli ; en dehors de l’impact des idées délirantes ou de leurs ramifications, il n’y a pas d’altération marquée du fonctionnement, ni de singularité ou de bizarrerie manifeste du comportement. Les sous-types sont ainsi spécifiés : érotomaniaque, mégalomaniaque, de jalousie, de persécution, somatique, mixte, non spécifié. Enfin, la CIM 10 fait apparaître la paranoïa dans les troubles délirants persistants (F22).

Lien entre personnalité et délire paranoïaque

Le trouble de la personnalité paranoïaque apparait au début de l’âge adulte, plus tôt que le délire paranoïaque (classiquement après 35 ans). Le lien entre personnalité et délire paranoïaque est controversé, notamment sur la question du continuum : s’il est consensuel entre personnalité sensitive et délire sensitif de relation, il est relatif entre personnalité de combat et délires de revendication et très discuté pour les délires d’interprétations.

Hypothèses étiopathogéniques

Nous ne reviendrons pas sur les travaux psychanalytiques bien connus sur le sujet, en particulier de Freud et Lacan sur des cas emblématiques tels que le président Schreber ou le cas Aimée. Des études récentes ont montré des attributions erronées, des biais cognitifs (attentionnels, d’interprétation et mnésiques), une hypervigilance, des expériences de négligence, malveillance et abus dans l’enfance, des schémas de pensée précoces de type malveillance/méfiance, échec/honte, et un sentiment d’infériorité (Ferreri, 2012). Freeman, dans une revue de littérature sur les délires de persécution en 2014, retrouve des cognitions anxieuses, une faible estime de soi, une forte sensibilité interpersonnelle, une peur du rejet et de l’humiliation, des expériences internes de stress, des affects négatifs inexpliqués, des troubles du sommeil importants et des troubles du raisonnement (jumping to conclusion, difficulté à envisager des explications alternatives mais pas de défaut de théorie de l’esprit).

Clinique médico légale

« La perte de la contingence » avancée notamment par Largeault (1990) constitue un des éléments pivots qui interpelle dans l’analyse clinique médico-légale. Lorsque la logique paranoïaque prend court : « le hasard n’existe plus » (Lanteri-Laura G. 1985). L’individu se trouve plongé dans un niveau maximal de concernement relationnel et corporel. Le moindre élément environnemental prend sens : un regard, une attitude, une remarque anodine, un évènement… Tout est interprété et vient immédiatement renforcer sa logique. J. Englebert (2003) parle « de certitudes qui ont besoin de preuves », il démontre que le paranoïaque cherche à recruter des témoins pour tenter d’être apaisé dans une certitude qui pourtant ne peut être remise en question. Malgré ce besoin de preuve il demeure indéfectiblement certain, il se doit de prouver à ses proches et à lui-même ses propres certitudes. L’impossibilité d’avoir recours à un tiers externe rend souvent difficile la gestion des conflits : les discours témoins, les jugements ne sont pas réfutés ni contredits : ils n’existent pas. Un tiers convoqué dans les situations délicates devrait dans la logique avoir valeur de vérité, quitte à être secondairement contredit ; pour le paranoïaque cette logique n’existe même pas.

Analyse de la dangerosité

L’analyse du niveau de dangerosité chez le paranoïaque doit tenir compte :

De facteurs de risques dit généraux : il faut souligner les facteurs sociodémographiques comme l’âge inférieur à 30 ans, le sexe masculin, le célibat et le faible niveau-socio-économique. Les antécédents de violence qu’ils soient subits (vécu précoce de violences physiques ou psychiques, victimisation à l’âge adulte) ou agis (comportements délinquants, antécédents d’incarcération et de violence : troubles des conduites, fugues, absentéisme scolaire, provocations, bagarres, exclusion scolaire, comparution devant un tribunal pour mineur, destruction délibérée de la propriété d’autrui) sont également des éléments majeurs. L’abus de substance, les conduites addictives viennent assombrir comme dans la plupart des cas le pronostic médico-légal.

De facteurs contextuels comme le chômage, la perte d’emploi, les ressources limitées, le cadre de vie, les situations conflictuelles ; les divorces et séparations.

De facteurs liés à la maladie mentale : le niveau d’insight, les traits d’impulsivité d’immaturité, le faible niveau d’observance thérapeutique, l’intensité du délire, les troubles du comportement associés, le passage à l’acte lorsqu’il est évoqué ou ébauché, l’agitation psychomotrice, le vécu émotionnel du délire, le niveau de conviction délirante.

En conclusion, le paranoïaque met souvent en échec le médical comme le judiciaire ; néanmoins, les approches dimensionnelles « évolutives » semblent devoir être préférées aux approches catégorielles classiques.

Anne–Hélène Moncany - Toulouse Laurent Layet - Montfavet