La science avance, la clinique recule

Par CQFPsy dans Actualités Newsletter - CQFPSY

La psychiatrie devrait connaitre dans les prochaines années des bouleversements majeurs, en particulier sur des questions aussi importantes que la façon de prescrire les traitements ou de classer, et donc d’appréhender, les maladies mentales. De nombreuses communications lors de ce 9ème CFP illustrent ces perspectives passionnantes. Mais les évolutions actuelles dans ces deux domaines questionnent aussi la place de la clinique dans notre spécialité. Pour certains c’est même notre capacité à nous détacher de la clinique qui pourrait être le principal moteur de l’évolution de nos connaissances.

Points forts :
Discipline purement clinique depuis sa naissance, la psychiatrie pourrait bientôt bénéficier d’examens paracliniques permettant de préciser un diagnostic ou d’orienter un traitement.

Les neurosciences s’inscrivent de plus en plus clairement dans une approche dimensionnelle et non plus catégorielle des troubles psychiatriques.

Un cerveau malade n’arrête pas d’être malade lorsqu’il est au repos.

Vers une paraclinique psychiatrique
 
S’il est encore impossible aujourd’hui de déterminer à l’avance quel médicament a le plus de chance d’être efficace et bien toléré pour un individu donné, l’essor des études sur les biomarqueurs laisse penser que cette situation pourrait bientôt être de l’histoire ancienne. Deux sessions du CFP sont consacrées cette année à la prédiction de la réponse aux traitements antidépresseurs (S09 ; S15). Les méthodes utilisées comme les cibles visées apparaissent particulièrement variées. Ainsi si certaines études s’orientent vers la recherche chez les patients de phénotypes enzymatiques particuliers pouvant jouer sur la pharmacocinétique des médicaments, d’autres s’intéressent aux caractéristiques immuno-inflammatoires, neuroendocrinologiques (S09B) ou neurofonctionnelles (S09A) de la maladie susceptibles d’influencer la réponse au traitement. La recherche de marqueurs sanguins traduisant l’effet biologique précoce du traitement semble également une voie d’avenir (S15AS15B). Les études actuelles sur le lithium sont probablement la meilleure illustration de cette multiplicité des approches (S09C).
 
La plupart de ces études cependant cherchent plus à distinguer globalement les patients répondeurs et non répondeurs à un traitement donné, ou à évaluer précocement la future réponse clinique de ces patients, qu’à déterminer spécifiquement la meilleure stratégie thérapeutique pour un patient donné. Une psychiatrie vraiment personnalisée n’est pourtant plus forcément une chimère aujourd’hui. L’approche immuno-inflammatoire semble particulièrement prometteuse dans ce domaine (S29). Ainsi, le profil immunologique des patients présentant un premier épisode psychotique permettrait de distinguer différents sous-groupes ayant des taux différents de réponse aux traitements (S29A).
 
Déconstruire la nosographie
 
La possibilité d’identifier sur des critères biologiques des sous-populations de patients plus homogènes peut faire craindre une multiplication à l’infini des catégories diagnostiques. Cependant la plupart des approches actuelles ne s’inscrivent pas en fait dans une perspective catégorielle mais cherchent plus à définir de nouvelles dimensions transdiagnostiques basées sur les données des neurosciences. Autrement dit c’est à un véritable redécoupage de la nosographie traditionnelle qu’elles aspirent plus ou moins explicitement. Les RDoC sont probablement l’expression la plus marquante de ce phénomène. Cette initiative du NIMH, l’institut américain de recherche en santé mentale, vise à répondre à ce qu’il considère comme un échec des classifications basées sur les symptômes telles que le DSM ou la CIM. Au lieu donc de partir des catégories diagnostiques habituelles, les RDoC s’intéressent aux grands domaines de fonctionnement du cerveau, tels qu’ils peuvent être établis par les données actuelles de l’imagerie, des neurosciences cognitives et comportementales, de la génétique… et cherchent à les étudier dans un continuum allant du normal au pathologique (S01).

Cette approche semble d’autant plus pertinente qu’aucun des symptômes même les plus typiques des maladies mentales ne peut être considéré comme spécifique d’une maladie particulière, ni même comme appartenant au seul champ de la psychiatrie. L’exemple des hallucinations non psychiatriques illustre l’intérêt d’une perspective transdiagnostique pour mieux appréhender ce type de phénomène (S02).
 
Le repos pris en défaut
 
Contrairement à un ordinateur, le cerveau ne dispose ni d’un mode veille ni d’un bouton marche-arrêt. Il fonctionne donc en permanence et apparaît aussi actif au repos que lorsqu’il est engagé dans une action particulière. L’étude de ce fonctionnement au repos, souvent appelé «mode par défaut», connait depuis quelques années un intérêt croissant. En effet l’activité cérébrale par défaut, loin d’être un simple bruit de fond, semble traduire le fonctionnement de réseaux neuronaux spécifiques probablement impliqués dans des activités mentales aussi importantes que l’introspection, la planification du futur, la simulation mentale basée sur des souvenirs ou encore la théorie de l’esprit. Des anomalies de ce mode par défaut, ou de la capacité du cerveau à en sortir pour réaliser une action, pourraient être impliquées dans différentes pathologies mentales (S12). On peut d’ailleurs se demander si en fait la plupart des maladies mentales ne sont pas bien plus des maladies du repos que des maladies de l’action ?

Christian Trichard, Etampes