Le « rétablissement » au pays des mangeurs de grenouilles … et de la psychothérapie institutionnelle….

Par sebastien chary dans Actualités Actualités scientifiques

Il était donc important de bénéficier d’une rapide remise à niveau en ce domaine. Qu’est-ce donc que le rétablissement ? Grâce à la 5e édition du CFP, la communauté psychiatrique ne sera pas la dernière à en être informée. Ce vocable a été défini en 1993 par Davidson. Il désigne le cheminement individuel visant à l’émancipation des personnes atteintes d’une maladie mentale, lesquelles doivent faire face à trois niveaux possibles d’aliénation : un premier niveau en lien avec les symptômes de la maladie, un deuxième en rapport avec la représentation de soi comme personne malade, à savoir le « stigmate internalisé », et un troisième niveau d’aliénation généré par l’organisation de la société et sa capacité (ou incapacité) à inclure les personnes atteintes d’un trouble psychique. Ce cheminement personnel interroge donc les modalités du soin. Mais, bien au delà, elle interpelle l’organisation sociétale et son rapport avec la maladie mentale. Il s’agit donc d’un concept réjouissant à plus d’un titre. Réjouissant, en tout premier lieu, parce qu’il se réclame d’une politique d’émancipation. Réjouissant encore, car dans le domaine du soin, il alimente le courant en faveur d’une médecine personnalisée. Réjouissant, surtout, parce que le rétablissement émane des principaux intéressés qui, récusant une vision trop pessimiste de leur devenir et revendiquant une identité multiple et non limitée à leurs troubles, deviennent force de propositions.

Toutefois, les pratiques de soins orientées vers le rétablissement, telles que nous les a brossées le docteur Giraud-Baro, peuvent apparaître comme une série de préconisations peu spécifiques et relativement formelles telles que le dépistage et le diagnostic précoce, les interventions psychosociales précoces, la psychoéducation, ou la remédiation cognitive pour « traiter les symptômes négatifs générateurs de handicap ». De même, s’il est entendu que, dans une pratique orientée vers le rétablissement, l’hospitalisation en psychiatrie est à bannir les outils thérapeutiques alternatifs mis en avant – comme les centres de crises, les centres experts, ou les équipes mobiles intervenant au domicile – n’ont, eux non plus, rien de spécifiques. Le recensement de ces pratiques de soin finissait même par donner à l’auditeur une vision d’un soin très standardisé et finalement aux antipodes des valeurs et bonnes intentions qu’elles prétendent mobiliser, à savoir : « un soin prenant en compte les facteurs subjectifs de l’expression de soi des patients et des usagers ».

La présentation du premier Clubhouse de France, dans le Xe arrondissement de Paris, par Mme Leroy-Hatala (sociologue salariée de la structure), offre une représentation plus concrète, plus modeste et, néanmoins, fort enthousiasmante de l’application des pratiques psycho-sociales orientées vers le rétablissement. Ce lieu non médicalisé se définit comme un lieu d’accueil et d’entraide. Le Clubhouse a trois missions : aider à sortir de l’isolement, favoriser l’insertion sociale et professionnelle et lutter contre la stigmatisation. C’est un lieu structuré en association loi 1901 et salariant des travailleurs sociaux. Les principes qui l’animent sont la valeur de chacun des membres, la force d’entraide et l’importance de l’activité professionnelle. Les modalités de fonctionnement en association, la cogestion, ainsi que le principe d’autodétermination, sont évidemment familiers aux psychiatres français imprégnés des principes de la psychothérapie institutionnelle. En revanche, les valeurs telles que l’« espoir », dont les fondements sont plus inspirés par la religion que par la médecine, bousculent assurément notre culture, de même que l’institutionnalisation de pratiques telles que le reach out (à savoir la pêche aux nouvelles des absents). Par ailleurs, l’originalité de la méthode réside également dans les pratiques de coaching et dans la mise à profit des experts d’expérience par le biais de la pair-aidance. Autant de pratiques qui ne relèvent pas d’un soin mais bien d’un accompagnement psycho-social, à distance du soin mais articulé avec celui-ci.

Le dernier orateur, Tim Greasen, précurseur en France des recherches sur l’empowerment, débute son allocution sur un mode de provocation qui interpelle l’auditoire : « Vous vous sentez attaqués par le concept de rétablissement ? Vous avez raison ! Ce concept résulte d’un mouvement protestataire américain des usagers de la psychiatrie qui considèrent que les psychiatres, à force de s’être enfermés dans les hôpitaux psychiatriques, ont une vision catastrophique et erronée du devenir des personnes. » L’interpellation soulève un questionnement fondamental : pourquoi n’y a t-il pas de « survivants de la psychiatrie en France » ? Serait-ce parce les pratiques psychiatriques au pays des mangeurs de grenouilles ne susciteraient pas les mêmes insatisfactions ? Et si les usagers français de la psychiatrie n’« attaquent » pas leurs médecins, pourquoi introduire un conflit au nom du rétablissement ? Car si les patients n’ont pas éprouvé la nécessité de se proclamer « survivants », qui s’exprime là en leur nom ? Qui, se réclamant – par surcroît ! – de l’autodétermination, pourrait mettre en œuvre une émancipation pensée et organisée au nom des patients, alors qu’elle s’imposerait par la transposition mécanique de revendications nourries par d’autres contextes ?

La réponse à ces questions est sans doute complexe. Elle fera probablement l’objet d’une réflexion pour la 6e édition du CFP qui porte sur les changements de paradigmes. Mais rappelons que l’histoire de la psychiatrie française, marquée par les 40.000 morts de faim dans les hôpitaux psychiatriques pendant la seconde guerre mondiale, a fortement influencé les modalités de prise en charge en psychiatrie et a conduit à l’élaboration du concept de psychothérapie institutionnelle. Cette approche instituée dès l’après-guerre avait la volonté farouche non pas de priver de lieux d’hospitalisation les personnes malades, mais de déplacer le soin au sein de la communauté. Surtout, elle avait à cœur de préserver le statut de « sujet » du patient. Est-ce à cela que nous devons l’absence de rébellion des usagers français ? Nul ne saurait le dire. Et quand bien même, cela ne nous affranchirait pas d’une remise en question permanente de nos pratiques tant la suggestion et la tentation de désirer à la place du patient est un écueil dans l’accompagnement des personnes vivant avec une maladie mentale. Ecueil dont chacun doit se prémunir sans relâche. L’esprit critique est une ascèse et la rigueur plaide plutôt en faveur de la contextualisation des besoins de soins. Faute de quoi, on risquerait par souci d’uniformisation et par un désir qui n’est – pour le moment – en France, pas porté par ceux dont il se réclame, de se priver de l’expérience et du savoir-faire locaux.

Brigitte Ouhayoun, Hôpital Maison Blanche, Paris

brigitte.ouhayoun@ch-maison-blanche.fr