Bipolarité chez l’adolescent : diagnostic difficile, prise en charge subtile

Par sebastien chary dans Actualités

Quelques données épidémiologiques
Les études longitudinales d’enfants de parents bipolaires confirment que l’adolescence est la période à risque de début des épisodes thymiques sévères. Il y a néanmoins peu de données épidémiologiques. La méta-analyse de Van Meter publiée en 2011 incluant 12 études et 16222 sujets de 7 à 21 ans retrouve une prévalence du TB de type I de 1,2 % et du TB I et II de 1,8 %.

Le trouble bipolaire pédiatrique toujours très controversé
Le TB pédiatrique a une prévalence en augmentation avec un diagnostic posé 40 fois plus souvent aux USA entre 1994 et 2004 (Moreno, 2007). Cela soulève diverses problématiques notamment en raison du chevauchement des symptômes avec le TDA/H, du statut transnosographique de l’irritabilité, de l’utilisation de critères adultes sans perspective développementale et des enjeux économiques de l’industrie pharmaceutique.
Un diagnostic difficile à poser chez l’adolescent
On sait que l’adolescence est une période à risque de débuter des épisodes thymiques sévères chez les patients présentant des antécédents familiaux de TB. Cependant, les caractéristiques cliniques à l’adolescence témoignent de la difficulté à poser le diagnostic : plusieurs expressions cliniques existent avec des épisodes mixtes, des épisodes où l’irritabilité et l’agressivité sont au 1er plan ou encore des épisodes associant des symptômes psychotiques (30 à 60 % des cas) posant la question du diagnostic différentiel avec la schizophrénie (Carlson, 1994).
La NICE (National Institute for Health and Care Excellence) recommande pour poser le diagnostic d’utiliser les critères adulte du DSM V mais avec la présence d’une manie et d’une euphorie existant la plupart du temps durant les 7 derniers jours. Par ailleurs, l’irritabilité ne peut pas être le critère diagnostic principal mais participe au diagnostic si elle est sévère, épisodique et entraîne une altération marquée du fonctionnement.
Les études de devenir montrent une stabilité diagnostique de 100 % sauf celle de Carlson (81,8 %) qui retrouve aussi à deux ans un diagnostic de schizophrénie.

Le suicide : un risque évolutif majeur
Les tentatives de suicide (TS) sont plus fréquentes chez les adolescents souffrant de TB que chez ceux souffrant d’autre pathologie psychiatrique, par exemple le risque de TS est multiplié par 2 par rapport aux adolescents présentant un épisode dépressif majeur. Par ailleurs, un cinquième des adolescents décédés par suicide aurait présenté un trouble bipolaire. Les facteurs de risque de suicide sont l’âge précoce de début (Baldessarini 2003 ; Leverich 2003), le TB de type I, la présence de symptômes psychotiques, la survenue d’épisodes mixtes et dépressifs, les antécédents de maltraitance et d’abus sexuel, l’association à des troubles anxieux et à des prises de toxiques, ainsi que les antécédents familiaux de troubles psychiatriques et de TS. Une revue de la littérature effectuée en 2003 par Goodwin montre que le seul facteur protecteur retrouvé est le traitement par sels de lithium.

Stratégies de prises en charge
Il existe plusieurs études concernant les traitements pharmacologiques des phases maniaques, mais des études supplémentaires sont nécessaires sur la prise en charge des phases dépressives et sur la prévention des rechutes thymiques. Les recommandations insistent sur l’importance de l’association d’un traitement médicamenteux (thymorégulateur et/ou antipsychotique, idéalement en monothérapie afin de favoriser la compliance) à une psychothérapie et à l’éducation thérapeutique du patient et de sa famille. Par ailleurs, la prévention des effets secondaires des antipsychotiques est cruciale car ils sont plus fréquents et plus sévères chez l’adolescent que chez l’adulte.
Pour rappel, en France : le L-lithium est autorisé à partir de 16 ans (une grande réticence à sa prescription persiste malgré son efficacité) et l’aripiprazole à partir de 13 ans.

Aude van Effenterre, Paris