TCA : de la cacophonie éthiopathogénique à une PEC cohérente…

Par admincongres dans Newsletter - CQFPSY

Autre congrès

Auparavant il existait un voire plusieurs modèles éthiopathogéniques par théories (psychodynamique, familiale, génétique, neurobiologique, comportemental, etc.). Les modèles d’aujourd’hui sont intégratifs avec une vision beaucoup plus globale associant les aspects somatiques, nutritionnels, psychiques, développementaux, sociaux. Ces modèles biopsychosociaux sont basés sur l’identification de facteurs prédisposant (par ex : stress dans l’enfance, perturbation du système de la récompense, etc.), précipitant et de maintien (par ex : perfectionnisme et estime de soi, dénutrition, anxiété sociale, etc.).

Encéphale 2015 : Parcours de soins des patients TCA.
N. Godart, J.-C. Melchior, D. Ringuenet, C. Lamas, S. Guillaume, S Criquillion-Doublet, B. Rocher, C. Vindreau

Le modèle proposé et présenté (AFDAS-TCA) lors de ce symposium est celui d’un trouble développemental se déclenchant sur des trajectoires de vulnérabilité d’intensité et de composition variables d’un sujet à l’autre. Les facteurs prédisposant (familiaux, environnementaux, individuels) sont présents à des degrés et à une fréquence variable selon les individus. Le(s) facteur(s) déclenchant entraînent un déséquilibre psychique amenant à la recherche d’une solution. Ces solutions vont elles-mêmes être à l’origine de conduites identifiées par le sujet comme positives. Le patient cherche à avoir recours à ces mécanismes de manière répétitive (système de récompense) mais ces troubles entraînent dénutrition, symptômes dépressifs, etc. Le cercle vicieux s’instaure : le sujet devient prisonnier de ses symptômes. Ainsi dans ce modèle, les TCA seraient une tentative comportementale de régulation de l’état émotionnel du sujet par l’alimentation afin de maintenir une homéostasie psychique menacée.
Attention, quel que soit le modèle, il n’est qu’un reflet partiel de la réalité et doit absolument être régulièrement interrogé…

Psychiatres et somaticiens : une complémentarité indispensable !

Les recommandations de la HAS sur l’équipe soignante idéale associent psychiatres et somaticiens. Souvent les patients consultent ces médecins à des moments distincts de leur prise en charge. L’idée est de réussir à ce que le patient consulte les deux dès le début afin que ces deux dimensions soient prises en compte en même temps. En effet, le piège de la prise en charge (PEC) initiale est un espace de soins incomplet qui entraîne une perte de chance pour le malade : risque d’enkystement des troubles somatiques si la psychothérapie est isolée (car pas d’examen clinique, ni de surveillance biologique, etc.) et risque d’enkystement des troubles psychiatriques si le généraliste travaille seul.
Que peut-on recommander pour la mise en place des soins ? La présence d’un médecin coordonnateur chef d’orchestre de la PEC est indispensable. Il peut être psychiatre ou généraliste. Le suivi en ambulatoire est ainsi coordonné par un médecin et doit être multidisciplinaire. Dans les situations difficiles la co-évaluation simultanée du somaticien et du psychiatre optimise la démarche diagnostique et la PEC.
Mais cette alchimie psyché-soma est parfois mise à mal. Il existe des situations de désaccords et de conflits entre soignants basés sur les inquiétudes du psychiatre à propos du danger vital et sur celles du somaticien sur le risque de passage à l’acte. Les inquiétudes familiales renforcent les clivages entre médecins. Ainsi il faut une co-alliance à 3 : le malade, le psychiatre, le somaticien ; le malade s’appuyant sur l’alliance entre le psychiatre et le somaticien. Cette co-alliance doit impérativement s’inscrire dans la durée, ce qui n’est pas aisé car le nomadisme médical est un des grands risques des TCA. Le lien somaticien-psychiatre a une fonction au niveau familial : il permet de donner plusieurs lectures possibles des troubles afin de mieux les comprendre et de mieux les accepter, il favorise une position familiale de soutien des soignants et diminue la crainte d’une emprise des soignants sur le patient.
Ainsi, afin d’assurer un suivi coordonné, cohérent et durable, les mots clés de la PEC sont : complémentarité, synthèse, partenariats, alliance, respect mutuel, réseau, communication, éthique…

La PEC des TCA : jusqu’où les soins ambulatoires ?

Le traitement des TCA de l’adolescent et de l’adulte est en très grande majorité ambulatoire.
Pour le repérage précoce, le généraliste peut utiliser le questionnaire Scoff-F : 2 réponses positives sont fortement prédictives d’un TCA HAS Scoff-F. Attention, il existe des plaintes qui font diversion : certains troubles anxio-dépressifs masquent des TCA, certains plaintes somatiques variées aussi (troubles fonctionnels intestinaux, allergie alimentaire, infertilité, etc.) Chez l’adolescent, la PEC débute dès l’appel téléphonique pour demande de consultation. Lorsque l’IMC est inférieur à 16, un ECG et une consultation chez le généraliste doivent être réalisées. Les premières consultations ont pour objectifs d’évaluer la gravité clinique, psychique et somatique, le retentissement des troubles sur le fonctionnement individuel et familial, ainsi que la motivation du patient (allant du déni à la demande d’aide). Lorsqu’il s’agit d’adolescents, l’alliance avec les parents, garants du soin, est cruciale pour aider la patiente qui est souvent dans le déni. Il est indispensable d’apporter des informations sur la maladie au patient et à son entourage, et de préciser que la PEC est souvent longue. Un contrat ambulatoire est passé avec la patiente : il faut au minimum maintenir un poids compatible avec la poursuite ambulatoire des soins, au mieux une reprise de poids régulière et significative, sous la surveillance du somaticien, (partie non négociable de ce contrat).
Au delà de la complémentarité psychiatre-somaticien, d’autres approches peuvent être utilisées mais pas nécessairement dès le début. Les petits plus de la PEC ambulatoire sont les approches motivationnelles afin de mobiliser les ressources pour accepter le changement, les approches corporelles, les techniques de remédiation cognitive, de pleine conscience, les groupes de gestion des émotions, les groupes d’entraide patients et familles, les approches multifamiliales, etc.
Les soins ambulatoires ont leurs limites : il existe peu de structures regroupant sur un même lieu soins somatiques et psychiques. Cette dispersion est compliquée pour la famille. Par ailleurs, il manque cruellement de structures de soins intermédiaires entre les consultations et les hospitalisations temps plein pour adolescents (comme les HDJ, CATTP).
Chez l’adulte, les soins sous contraintes sont parfois nécessaires avec délégation des soins du secteur psychiatrique dans un service somatique car la Loi n’a pas prévu l’urgence somatique prioritaire et vitale dans le contexte des soins sous contraintes.
 

Aude van Effenterre,
Paris