Thérapeutique psychiatrique : mouvement pendulaire ou en avant ?

Des thérapeutiques biologiques nouvelles apparaissent régulièrement dans le domaine psychiatrique, et les promesses et espoirs qu’elles soulèvent nécessitent un lent travail de confirmation et d’adaptation : utilisation de la kétamine, de l’ocytocine, des anticorps mono-clonaux, exploration des propriétés du biotope intestinal seront ainsi précisées.

Hors le médicament, le salut est possible… Les thérapies ACT, l’usage de la réalité virtuelle, la luminothérapie, les thérapies cognitivo-comportementales de 3ème génération, apportent un très concret bénéfice à nos patients, comme le montreront plusieurs des sessions de ce CFP.

Dans ce CFP 2017, les traitements médicamenteux tiennent à nouveau une place prédominante dans le champ thérapeutique, alors que l’équilibre avec les traitements non médicamenteux était plus net lors des éditions précédentes. Ce mouvement de balancier rythme la psychiatrie depuis des décennies, au gré des efforts de recherche dans l’un ou l’autre domaine, et des réussites ou des déceptions qui en découlent.

Parmi les thérapeutiques biologiques novatrices qui seront évoquées, la kétamine fera, dans le Forum des Associations, l’objet d’une session organisée par l’Association Française de Psychiatrie Biologique et Neuropsychopharmacologie (AFPBN) (FA02) ; l’amélioration ultra-rapide constatée dans certains cas de dépression sévère ou de trouble bipolaire pourrait servir de base à une nouvelle physiopathologie de la dépression, et conduit à optimiser les traitements de relais à mettre en œuvre pour consolider cette spectaculaire amélioration. La confrontation des expériences suisse et française de l’utilisation hors AMM de cet anesthésique permettra, en outre, d’apporter un éclairage éthique fort intéressant.

Nouvelles pistes et optimisation thérapeutique

Une session de la Société Médico-Psychologique (FA 16) sera consacrée à une question toujours d’actualité : l’optimisation des stratégies antidépressives médicamenteuses, du fait de l’insuffisante efficacité de celles à notre disposition (étude STAR*D : 30 % des patient dépressifs ne sont pas en rémission complète après 4 lignes de traitements optimisés). Ainsi l’ocytocine, neuropeptide impliqué dans l’axe corticotrope et dans la régulation de la réponse au stress, offre des pistes thérapeutiques intéressantes. L’existence de liens entre dépression et inflammation étant désormais établie, certains anticorps monoclonaux font l’objet de recherches thérapeutiques ; de même, le microbiote, dont les propriétés intéressent aujourd’hui largement les médias et le grand public (le ventre, notre deuxième cerveau…) est un champ de recherche passionnant, centré sur les données de la méta-génomique et l’utilisation thérapeutique des probiotiques, prébiotiques, et d’une approche nutritionnelle.

Des (vieilles) questions toujours d’actualité

A côté de ces traitements innovants, des questions plus anciennes, mais toujours sans réponse définitives, seront abordées. Une session portera sur la place du lithium et des antidépresseurs dans le trouble bipolaire (S24). Un débat contradictoire (D02) évoquera les difficultés de la prise en charge au long cours des patients atteints de schizophrénie, et le dilemme du praticien pris entre le souhait de simplifier autant que possible le traitement pour favoriser l’observance, et celui d’adapter ce traitement au plus près des caractéristiques spécifiques de chaque patient et de sa maladie, au prix de la complexité. Un autre débat (D07) évoquera de façon très actuelle la place des IMAO aujourd’hui dans le traitement de la dépression. La place respective des antipsychotiques atypiques ou des thymorégulateurs dans le traitement préventif des troubles bipolaires sera étudiée (S14) : plus que la question de l’efficacité, c’est celle, à efficacité égale, de l’acceptabilité au long cours de ces traitements qui reste cruciale.  Une autre session sera consacrée aux modalités spécifiques d’utilisation du lithium selon l’âge des sujets (S03).

Si la question est ancienne, les contraintes de la prescription de psychotropes hors AMM (S28) évoluent, sous l’effet d’une plus grande attention portée aux effets indésirables des traitements, d’une mobilisation médiatique avide de sujets de santé, et d’une législation toujours plus complexe et contraignante : il s’agit pour le prescripteur de déterminer les patients éligibles, d’évaluer soigneusement la balance bénéfice/risque, et d’apprécier la capacité du patient à décider valablement pour lui-même.

L’iatrogénie liée aux psychotropes reste une problématique importante pour le praticien : la Société Française du Sommeil (FA 15) aborde par exemple ce thème pour les apnées du sommeil, ou le syndrome des jambes sans repos, qui nécessitent de bien connaître le profil pharmacologique des différentes molécules utilisées en psychiatrie.

Réflexions sur la place des psychotropes

Un salutaire recul sur notre utilisation des psychotropes sera proposé lors d’une session consacrée aux croyances et attitudes vis-à-vis des psychotropes (S27) : une enquête réalisée dans la population générale, dont les résultats seront présentés, confirme les représentations globalement négatives des traitements psychotropes dans les troubles psychotiques. La caractérisation et la mesure des attitudes des patients eux-mêmes vis-à-vis des psychotropes permet de définir des stratégies pour ajuster les prescriptions en fonction de ces représentations.

Pour être moins développées cette année, les thérapeutiques non médicamenteuses n’en apportent pas moins une contribution passionnante au CFP. Les troubles du sommeil, en interaction constante avec les troubles psychiatriques, peuvent être pris en charge sans psychotrope (S19), comme le démontrent les travaux concernant les thérapies cognitivo-comportementales de 3ème vague (thérapie de pleine conscience, thérapie d’acceptation et d’engagement..), ou la luminothérapie. Les thérapies par réalité virtuelle poursuivent leur développement, qui sera présenté dans une Rencontre avec l’Expert (R07). Les thérapies d’acceptation et d’engagement feront l’objet d’une session organisée dans le Forum des Associations par l’AFSCC (Association Francophone pour une Science Comportementale Contextuelle) (FA 08). L’objectif de ces thérapies est d’augmenter la flexibilité psychologique des patients et leur capacité à choisir leur vie. Peut-être ne concernent-elles pas que les « malades mentaux »…