S23 – Trouble de l’usage d’alcool et cognition : nouvelles cibles thérapeutiques ;
Vulnérabilité cognitive : présentation des résultats de l’étude RECCAP
Jean-Luc MARTINOT – Orsay ;
Remédiation cognitive : application pratique en HDJ spécialisé
Béatrice LAFFY-BEAUFILS – Issy-les-Moulineaux ;
Apport des thérapies par neuromodulation : rTMS, Tdcs
Clément VANSTEENE – Paris

Les points forts :

  • Certaines anomalies cérébrales fonctionnelles chez les adolescents peuvent être prédictives d’alcoolodépendance ultérieure.
  • La remédiation cognitive se développe en Addictologie.

Il manque encore d’études évaluant l’efficacité de la rTMS et la tDCS chez les patients alcoolodépendants présentant d’autres addictions, ceux présentant des troubles psychiatriques, ceux recevant des benzodiazépines ou conjointement avec d’autres thérapies

Des troubles cognitifs sont retrouvés chez 50 à 75% des patients alcoolo-dépendants : syndromes dysexécutifs impliquant les circuits fronto-cérebelleux, syndromes amnésiques impliquant le circuit de Papez et détérioration plus globale (« démence alcoolique »). Ces troubles sont dose-dépendants, notamment sur le volume hippocampique (1, 2).

Que peut apporter l’imagerie cérébrale dans la compréhension de la dépendance à l’alcool ?

Pour Jean-Luc Martinot, directeur de l’unité INSERM U1000, l’imagerie cérébrale peut servir en clinique dans l’évaluation et le suivi des dommages et en recherche à trouver des interventions adaptées dans la prévention des conduites addictives lors des périodes critiques de développement du cerveau.

Chez les patients alcoolodépendants, la perte de volume de substance grise peut atteindre 20%, d’autant plus que l’âge de début des alcoolisations est précoce. Des études récentes ont retrouvé que chez les adolescents gros consommateurs d’alcool, la vitesse de diminution de substance grise était plus importante dans certaines régions cérébrales (2). La mise en évidence de telles anomalies à des conséquences en termes de prévention et en termes de recherche, notamment pour mieux caractériser des sous-groupes à risque.

L’étude longitudinale IMAGEN sur 2223 adolescents inclus en 2011, dont plus de 1000 étaient toujours suivis à l’âge de 23 ans, vise à identifier des facteurs neurocognitifs prédictifs et des régions cérébrales impliquées dans la vulnérabilité développementale aux addictions (3). Cette étude a retrouvé, par exemple, que la réponse cérébrale à l’anticipation de la récompense chez les adolescents exposés au tabac lors de la grossesse était moins élevée par rapport aux sujets témoins, autrement dit ces sujets étaient hyposensibles à la récompense. Un autre exemple de l’étude IMAGEN était que la consommation de tabac à l’âge de 14 ans était prédictive d’une consommation problématique d’alcool à l’âge de 16 ans. La neuro-imagerie en IRM fonctionnelle des apparentés du 1ier ou du 2ème degré de patients alcoolodépendants a retrouvé un certain nombre d’anomalies par rapport à d’autres sujets normaux sans antécédents familiaux d’alcoolodépendance. Ces sujets présentaient notamment une réduction de substance grise dans certaines régions cérébrales, notamment au niveau du gyrus cingulaire, région importante dans les processus cognitifs. Ces anomalies étaient corrélées aux scores d’inhibition aux tests Go/noGo et de Hayling.

Quelle place pour la remédiation cognitive en l’hôpital de jour addictologique ?

Béatrice Laffy-Beaufils a rapporté l’expérience d’un hôpital de jour addictologique ouvert en 2016, au sein du niveau 3 d’Addictologie de l’hôpital Corentin Celton à Issy-les-Moulineaux. La remédiation cognitive y est pratiquée sous forme de programmes intensifs pour un groupe de 12 patients pendant deux mois, 5 jours sur 7, suivis d’un programme de consolidation un jour par semaine pendant deux mois. Une évaluation initiale approfondie est effectuée, compte-tenu de l’hétérogénéité des patients et des nombreuses comorbidités psychiatriques et somatiques. Les troubles attentionnels, les troubles dysexécutifs, les troubles de la mémoire de travail, les troubles visuo-spatiaux et de flexibilité sont évalués systématiquement à l’aide du MoCA, du BEARNI, et complétés par un examen neuropsychologique, notamment pour l’évaluation des cognitions sociales. Elle comprend également l’évaluation des antécédents de traumatismes craniens, de troubles vasculaires, d’épilepsie, de prise de psychotropes, des troubles anxieux, des troubles thymiques, des états de stress post-traumatique et du trouble d’hyperactivité avec déficit d’attention (THADA). Celui-ci pourrait se rencontrer chez 23% de patients présentant des addictions, comme l’a indiqué une méta-analyse de 29 études (4) et peut être évalué à l’aide des échelles ASRS et WURS.

Le programme comprend des techniques de gestion des émotions, d’affirmation de soi, de thérapie des schémas, des thérapies d’amélioration de l’estime de soi, des cognitions sociales, des techniques de photo-langage ainsi que des thérapies d’expression artistique. Le programme utilise les logiciels PRESCO, comprenant 41 exercices ludiques et CogniPlus, comprenant 14 modules et nécessite la présence de neuropsychologues. Le programme comprend également des techniques de remédiation par le jeu. L’évaluation de ce programme a montré une bonne acceptabilité par les patients et favorise l’abstinence.

La rTMS et la tDCS ont-elles un impact sur les troubles cognitifs chez les patients alcoolodépendants ?

Clément Vansteene, de l’hôpital Sainte-Anne à Paris a souligné que dans la majorité des études évaluant l’efficacité de la stimulation magnétique transcrânienne (rTMS : Transcranial Magnetic Stimulation) et de la stimulation transcrânienne non-invasive par courant continu (Transcranial Direct-Current Stimulation : tDCS) dans l’alcoolodépendance, l’objectif était de renforcer le contrôle top-down. La durée de la rTMS variait dans les études entre 10 et 20 minutes et la région stimulée était le cortex préfrontal dorso-latéral gauche. Parmi les 11 études évaluant l’efficacité de la rTMS sur le craving, 55% étaient en faveur de l’efficacité de ce traitement. En ce qui concerne les troubles cognitifs, la rTMS était efficace sur le contrôle inhibiteur, les fonctions mnésiques et les biais attentionnels, notamment aux tâches de Stroop, de Go/NoGo (5). La durée de la tDCS variait entre 10 et 30 minutes dans les études, en général avec un courant de 2 mA. La région stimulée était généralement le cortex préfrontal dorso-latéral droit. Parmi les 6 études évaluant l’efficacité de la tDCS sur le craving et la consommation d’alcool, 3 étaient en faveur de l’efficacité de ce traitement. En revanche, ces études ne retrouvaient pas d’efficacité de la tDCS sur les troubles cognitifs induits par l’alcoolodépendance.