Troubles cognitifs dans les addictions : fréquents, ils justifient une remédiation cognitive

Par admincongres dans Newsletter - CQFPSY

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Les déficits neuropsychologiques rencontrés dans les troubles liés à la consommation d’alcool sont connus depuis longtemps. Néanmoins, ils restent largement sous-estimés par les cliniciens et les patients.

Sessions thématiques du congrès 2014 :
S3 : Des altérations neuropsychologiques à la remédiation dans les addictions
S3A – Les atteintes cérébrales et les déficits neuropsychologiques dans les troubles liés à la consommation d’alcool
Hélène BEAUNIEUX – Caen
S3B – Les troubles neuropsychologiques dans les addictions : dépistage, évolution et pronostic
Pascal PERNEY – Nîmes
S3C – La remédiation en addictologie : données de la recherche et applications pratiques
Georges BROUSSE – Clermont-Ferrand

Les points forts

  • La grande majorité des patients alcoolodépendants présentent des déficits cognitifs.
  • Ils peuvent être évalués simplement à l’aide du MoCa, et bientôt  avec le BEARNI.
  • Les déficits cognitifs rencontrés dans l’alcoolodépendance ont un impact négatif sur la prise en charge.
  • Pour que le traitement fonctionne, le patient doit être capable d’apprendre, de retenir et appliquer les stratégies de prévention des rechutes.
  • L’intérêt de la remédiation dans le traitement des addictions est d’améliorer les fonctions exécutives, d’améliorer l’efficacité des traitements pharmacologiques et psychothérapiques, de diminuer le craving et d’améliorer la qualité de vie et l’implication dans les soins.

Hélène Beaunieux a rappelé la difficulté de distinguer chez un patient donné les déficits induits par l’alcool, qui récupèrent avec l’arrêt de la consommation, et les déficits préexistants, notamment ceux liés aux comorbidités psychiatriques, au syndrome d’alcoolisme fœtal, aux antécédents de traumatismes crâniens etc…, qui eux, persistent avec l’arrêt de l’alcool. En réalité, la combinaison des deux est très fréquente (1).
Quatre profils de troubles cognitifs peuvent être rencontrés chez les patients alcoolodépendants :

  1. Syndrome dysexécutif classique, caractérisé par une atteinte des fonctions exécutives avec conservation de la mémoire et des fonctions intellectuelles, avec notamment des troubles de la planification, des troubles de l’inhibition (difficultés à refreiner les automatismes), des troubles de la flexibilité (difficultés à concevoir de nouvelles habitudes comportementales, des troubles de la décision correspondant notamment à des difficultés à se projeter sur le long terme.
  2. Syndrome dysexecutif atypique, caractérisé par une atteinte des fonctions exécutive et des altérations mnésiques, mais conservation des fonctions intellectuelles. Les troubles de la mémoire épisodique sont caractérisés par des difficultés à se souvenir des événements récents, des difficultés d’apprentissage, d’encodage et récupération, tout particulièrement du contexte temporo-spatial et des perturbations du sentiment d’identité
  3. Altération cognitive globale
  4. Pas de déficits
La sévérité des troubles cognitifs est liée à l’âge de la première consommation, à l’âge d’apparition de la dépendance, à la quantité totale d’alcool consommée, à la sévérité de l’atteinte hépatique, à la sévérité des carences nutritionnelles, aux patterns de consommation (binge drinking) et à la nature de l’alcool consommé. Les troubles cognitifs participent au manque de motivation fréquemment observé chez les patients alcoolodépendants (2). Les déficits cognitifs dans l’alcoolodépendance correspondent à une atteinte morphologique et fonctionnelle au niveau frontal, limbique, diencéphalique et cérébelleux. Il existe également une atrophie de la substance blanche. En présence de déficits exécutifs, toutes les régions de la boucle fronto-cérébelleuse sont touchées. Les troubles de la mémoire épisodique correspondent à une atteinte du circuit de Papez (circuit hippocampe, thalamus et corps mamillaires). L’équipe de l’Unité Inserm U1077/laboratoire de Neuropsychologie/ Université de Caen a mis au point un instrument de dépistage et d’évaluation des troubles cognitifs des patients alcoolo-dépendants en fin de sevrage, la Brief Evaluation of Alcohol Related Neuropsychological Impairment (BEARNI), disponible début 2015. Cet outil, de passation rapide et utilisable par des non-psychologues, permettra de déterminer facilement si les patients nécessitent des ajustements thérapeutiques.

Dépistage des troubles neuropsychologiques dans les addictions : intérêt du MoCa

Pascal Perney (Nîmes) a souligné que les troubles des fonctions exécutives étaient retrouvés chez 50 à 70% des patients hospitalisés pour des addictions au cannabis et à la cocaïne. Les troubles de la mémoire prospective sont également fréquents dans l’addiction à l’héroïne. Néanmoins, le dépistage de la majorité des troubles n’est pas détectable par le simple interrogatoire. D’où l’intérêt d’outils tels que le Montreal Cognitive Assessment Test (MoCa), dont la passation dure environ dix minutes, disponible en ligne avec des consignes de passation (rubrique « instructions ») http://www.mocatest.org/. Le test est normal si le score est supérieur ou égal à 26/30 (1, 2). Les troubles cognitifs peuvent être considérés dans l’alcoolodépendance comme un élément de vieillissement cérébral prématuré. Les troubles cognitifs et les lésions cérébrales correspondantes sont réversibles avec le sevrage, surtout après trois mois.

La remédiation cognitive : un intérêt majeur en addictologie, mais encore peu développée.

Georges Brousse (Clermont-Ferrand) a insisté sur l’intérêt de la remédiation cognitive en addictologie. Le traitement des déficits cognitifs vise à développer de nouvelles stratégies cognitives destinées à pallier à ces déficits. Elle utilise des exercices de complexité croissante, ciblées sur les fonctions altérées : mémoire, attention et fonctions exécutives. Il existe des modules d’entrainement sur plusieurs semaines, comprenant des tâches impliquant une cascade de processus cognitifs, par exemple faire ses courses (par exemple: www.scientific braintrainingpro.fr/nos-programmes/psychiatrie). Les déficits de cognition sociale peuvent être améliorés par un entraînement à la reconnaissance des émotions à partir de photos, de vidéos et de scénarios sociaux renforçant les habiletés sociales. D’où l’intérêt de développer des centres d’expertise d’évaluation exhaustive des déficits cognitifs. La période optimale d’évaluation est à distance des consommations, le patient recevant le minimum de benzodiazépines. La remédiation dure de trois à six mois et s’inspire des techniques de remédiation utilisées en Psychiatrie, notamment RECOS, CRT, RehaCOM, TOM REMED, IPT.

Alain Dervaux
Paris

  1. Spadone C. Adversité sociale : facteur de risque à court terme et vulnérabilité à long terme
  2. Dervaux A. Complémentarités et stratégies des psychothérapies en Addictologie