S10 : La simulation en santé : une clé de l’innovation pédagogique en psychiatrie

Par CQFPsy dans Actualités Newsletter - CQFPSY Synthèse Thématique

S10: La simulation en santé : une clé de l’innovation pédagogique en psychiatrie
Président : Pierre VIDAILHET, Strasbourg
L’enseignement par la simulation en psychiatrie : bases théoriques pédagogiques, champs d’application et axes de recherche
Déborah SEBBANE, Lille
Le centre de simulation du Maudsley : un lieu pionnier à Londres, dédié à la- simulation en santé mentale
Grégoire BILLON, Londres, Royaume-Uni
Le score I2/Q : pour une approche évaluative de l’enseignement par la simulation en psychiatrie
Caroline PHAM DINH, Metz
Date : 24/11 /2016, 15h00

Réinventer le faire semblant pour développer les savoir-faire.

Grâce à des solutions techniques toujours plus performantes, les méthodes de simulation se sont largement développées pour la formation des personnels soignants aux gestes pratiques. Sans avoir à recourir à de telles solutions, la formation aux situations complexes qu’on rencontre en psychiatrie fait elle aussi appel à cette méthode. Son application soulève de multiples questions qu’on pourra découvrir lors du symposium présidé par le Pr. P. Vidailhet au CFP de Montpellier consacré à cette forme nouvelle de pédagogie. Le Dr. Deborah Sebbane et Pierre Vidailhet ont répondu à quelques questions sur le déploiement de ces pratiques en France et sur ce qui peut faire débat dans l’objectif de théorisation et de formalisation de pratiques relationnelles spécifiques.

C.R. : Le développement de cet outil pédagogique ne vient-il pas mettre l’accent sur le fait que la formation à l’entretien a été sous estimée jusqu’à présent ? Y a-t-il des raisons à cela, peut-on en imaginer les conséquences au niveau de la qualité des soins ( recueil d’information insuffisant, alliance thérapeutique fragile, défaut d’investissement des soins,…) ?

Deborrah Sebbane : Avant l’émergence de la simulation en santé, il existait d’autres techniques pédagogiques telles que le visionnage de vidéo d’entretien de patient ou l’organisation de jeux de rôle. Plus que la nécessité de la formation à l’entretien, la simulation en santé sollicite un nouveau mode d’apprentissage. La recherche en pédagogie démontre un nouveau modèle efficace pour “apprendre à apprendre”. 
Sans dire que la formation à l’entretien a été « sous-estimée », il est vrai que l’outil vient bousculer l’enseignement traditionnel dispensé jusque là. Il serait intéressant qu’il soit développé pour théoriser la conduite de l’entretien, pour définir des invariants (qu’il reste à définir) d’une prise en charge face à un trouble spécifique ou une situation « typique ».Au-delà de la conduite de l’entretien, l’outil peut être envisagé pour enseigner une sémiologie précise, se confronter à des prises en charge complexes telle que la gestion d’une crise suicidaire, les entretiens familiaux difficiles, l’annonce diagnostique (telle qu’elle existe pour l’annonce d’une maladie grave – notamment en oncologie- peut-être y aurait-il des spécificités d’une annonce en psychiatrie avec toutes les nouvelles notions de rétablissement, guérison, empowerment…), l’annonce d’un soin sous contrainte, la gestion d’un refus de traitement, l’abord d’une sémiologie complexe, l’ alliance thérapeutique…
La conduite de l’entretien au début de l’internat a quelque chose de très intuitif, elle repose sur les qualités intrinsèques d’un individu à “être empathique », « être bienveillant » . L’outil pourrait servir à théoriser/ conceptualiser une partie de ces qualités attendues.
Pour imaginer qu’il y ait des conséquences sur la qualité des soins, il faudrait que la recherche en science de l’éducation vienne montrer une nette amélioration de la qualité des soins en aval de l’intégration de la simulation dans le cursus de formation de l’interne. Malheureusement, c’est le niveau le plus complexe d’évaluation (Niveau 4 de Kirck Patrick); même pour les spécialités médicales qui ont développé la simulation depuis plus de 10 ans, l’évaluation est axée sur la satisfaction des étudiants, l’impact de la simulation sur leurs stress pendant les prises en charges et leur niveau de confiance en leur pratique. 
La simulation peut également être envisagée pour la remise à niveau ou l’entretien des connaissances des jeunes psychiatres (et des moins jeunes) dans le domaine des urgences médicales non psychiatriques (notamment la CAT devant un arrêt cardiorespiratoire, la CAT devant un syndrome malin des neuroleptiques ou encore un surdosage en opiacés…)

Pierre Vidailhet : La question de l’entretien clinique et de la relation médecin/malade est travaillée depuis longtemps en médecine et en psychiatrie. La simulation n’apporte pas en soi une nouvelle conceptualisation à cette question. La différence aujourd’hui est la systématisation plus importante de cette méthode d’apprentissage dans l’enseignement universitaire. Et le passage d’une conception de la simulation très technique issue pour beaucoup du domaine des urgences/anesthésie-réanimation) à des questions plus globales de la médecine avec des simulation plus ouvertes et des scénarios moins fermés ou l’objet apprentissage émerge aussi de ce qui survient dans le cadre de la mise en jeu (et donc de l’imprévu). 
La simulation est un outil pour apprendre et comprendre en l’expérimentant ce qui se joue dans un entretien. Mais cette compréhension doit faire référence à une théorie du psychisme et de la relation qui sous-tendra le travail de débriefing. 
je vois 2 apports principaux de cette technique :
– Mettre en situation dans un contexte assez sécure (puisqu’on ne s’adresse pas à un “vrai” patient ou à une “vraie famille” alors que ces situations sont aujourd’hui plus “stressantes” qu’autrefois peut-être du fait des modifications de la nature de la relation médecin-malade (passage à une relation plus équilibrée, voire contractuelle dans certains pays, relation plus complexe avec interventions d’autres acteurs : famille, personne de confiance, etc…).
– Pouvoir faire interagir ensemble différents acteurs du soin dont les représentations diffèrent et qui collaborent pourtant dans le soin : médecin, infirmier, aide-soignant, etc… C’est ce que l’on appelle la formation interprofessionnelle. Ce n’était jamais fait avant. Ils pourront aussi prendre la place les uns des autres et vivre (par l’expérimentation) ce que peuvent ressentir les autres. On quitte un apprentissage en “silo” ou chacun travaille son métier indépendamment des autres pour apprendre à travailler ensemble dès la formation (avant il fallait attendre la confrontation en situation réelle).  De plus en simulation il est possible de “rejouer” une situation, ce qui n’est jamais possible dans la réalité, et de la rejouer différemment en en percevant les effets. 
 
C.R. : Comment fonder un cadre théorique et scientifique rigoureux à l’études des habiletés relationnelles et professionnelles lors des multiples situations d’entretien ? S.C. Shea a forgé des concepts (“facilique,” angle d’observation privilégié) et a su montrer l’intérêt et les limites de certaines pratiques en fonctions des objectifs fixés (recueil d’information, développement d’un engagement dans la relation, travail sur les résistances, mobilisation psychodynamique,..). Son travail est il une référence ? Quelles seraient les autres références importantes à la construction d’un cadre théorique?

D.S. : Les écrits phares (tel que le livre de S.C. Shea) restent des références pour construire des scénarios et mener correctement les debriefings. Mais il n’existe pas encore de cadre de référence. C’est pourquoi la recherche doit être développée en privilégiant des méthodes qualitatives pour faire état de la pratique des psychiatres en France et en déduire, via des techniques de saturation de données ce qui fonde la pratique face à une situation spécifique.  Il s’agirait de dégager un consensus de pratiques pour l’enseigner.  
Concernant les questions plus « universitarisées », comme celles qui font l’objet de dossiers cliniques aux iECN (Epreuves Classantes Nationales) et, il existe des références comme le Référentiel de psychiatrie réécrit récemment sous la direction du CNUP (Collège National des Universitaires en Psychiatrie).  Il constitue un cadre théorique pour les questions de pharmacologie et de sémiologie. 
A un autre niveau, il importe de considérer le cadre théorique pédagogique, particulièrement exigeant, à travers lequel la simulation en psychiatrie est menée, pour s’assurer d’un apprentissage efficient plus que d’une pratique ludique de l’apprentissage.

P.V. : Selon moi, la simulation ne vise moins à forger un cadre théorique  pour l’entretien clinique qu’à le mettre en jeu. Le travail de débriefing doit faire référence à des cadres construits par ailleurs. Le travail de S.C. Shea est intéressant et utile mais très anglo-saxon dans sa technicité. Il existe d’autres conceptualisations des ressorts de la relation et de l’entretien. 

C.R. : Dans certains enseignements (psychologie médicale à la Faculté, formation  de professionnels du social,…) on pratique le jeu de rôle qui est une forme de “mise en situation” . Que penser de cette méthode qui utilise aussi la simulation mais ne fait pas appel à des acteurs ?

D.S. : Il y a différentes écoles à ce sujet :  certains le considèrent comme de la « Simulation » . Ceux qui ne le considèrent pas comme tel avancent une définition stricte de la Simulation selon laquelle un participant joue son propre rôle en séance simulée. Les sphères d’apprentissage exploitées ne sont probablement pas les mêmes : la simulation telle que définie par la HAS vise le développement de compétences, c’est à dire de savoirs contextualisés. L’utilisation du jeu de rôle est davantage axé sur l’expérience émotionnelle, on ne cherche pas à faire émerger un quelconque savoir mais plutôt une émotion, il peut servir à travailler l’empathie par exemple. 
Par ailleurs, la simulation ne se définit pas par le fait d’utiliser des acteurs mais par le fait de jouer son propre rôle dans une situation simulée, qui vise à être la plus réaliste possible. 

P.V. : Parfaitement d’accord avec Deborah. Mais j’ai l’impression de voir ce cadre assez rigide se détendre un peu.. Différentes méthodes se rejoignent sous le terme de simulation. Bien sûr faire appel à des acteurs est intéressant. Mais il me semble aussi intéressant que les soignants puissent expérimenter dans le cadre de la simulation ce que peuvent ressentir les autres “acteurs” de la situation clinique : le patient, la famille, et les autres soignants.
 
C.R. : Comment pourrait on constituer en France un dispositif développant et organisant cette forme de travail ? Pourrait-on imaginer créer une “banque de données” de scénarios spécifiques écrits, un réservoir d’acteurs formés qui seraient mis à disposition de toutes les structures souhaitant faire appel à ces services avec des formateurs qualifiés ? Cela peut il s’envisager à un niveau hospitalo- universitaire ou faudrait il créer une structure privée ? Cette question soulève celle des coûts de préparation et de réalisation de ces formations.

D.S. : Il est important qu’un dispositif collectif puisse être organisé, peut-être davantage à une échelle régionale, en fonction de la distribution des centre de simulation sur le territoire. Considérant une réalité de terrain, il faut tenir compte des enjeux universitaires forts actuels qui peuvent venir contrarier un projet participatif. Mais dans l’ensemble, les banques de scénarios se montent de plus en plus dans les différentes spécialités.
Concernant les acteurs, il existe déjà des réseaux via des écoles de formation ou des associations. Le support hospitalo-universitaire est probablement celui à privilégier en ce moment car il existe des financements conséquents. La réforme du troisième cycle, qui verra le jour en 2017, cite notamment la simulation comme un des outils d’évaluation formative à utiliser. 
Effectivement c’est très couteux, mais nous avons la chance en psychiatrie de ne pas nécessiter de mannequins complexes, qui gonflent considérablement les coûts. Par contre, il faut considérer le coût lié à la formation des formateurs et au temps que cela prend. 

C.R. : Dans le cadre du CFP, qu’est ce qu’il vous semble le plus important d’apporter aux collègues qui seront présents ?

D.S. : Le but est de sensibiliser les collègues au développement de cette technique d’apprentissage qui sera utilisé de manière officielle dès 2017 dans le troisième cycle d’études médicales. La psychiatrie doit faire partie des spécialités médicales qui se saisissent de ce nouvel outil pédagogique pour améliorer ses pratiques. Il serait intéressant de parvenir à constituer un réseau de professionnel intéressés par le travail de recherche qui doit être mené dans ce domaine.

P.V :  L’acquisition d’un savoir n’est plus le seul objectif des études de médecine, le savoir-faire et le savoir-être face à des situations de soins plus complexes sur le plan relationnel sont aussi importants. Pour la formation à l’éducation thérapeutique par exemple, la simulation est vraiment utile.  Finalement la question finale n’est plus seulement : qu’est-ce que je sais ? mais aussi qu’est-ce que je sais faire et comment puis-je me comporter ?
 

Propos recueillis par Christophe Recasens